辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革问题研究

第一章 绪 论

  第一节 论文选题背景

  医疗服务价格是国家管理卫生服务行业的主要治理方向,并且是医院盈利收入的主要来源之一。近年来,随着我国经济快速发展和国民生活水平不断改善,居民对健康的关注越来越高,对医疗服务的需求不断增长,数据显示,人均医疗费用以10%左右的速度递增。然而,医疗服务价格管控力度不足,存在明显的滞后性,这样不利于卫生服务行业发展的情况与对医疗价格管理的过程以及我国医疗行业价格体制有着重大联系。

  目前,辽宁省医疗服务价格并未达到科学标准,尤其是带有特殊技术要求的服务项目,公立医院收入盈利与成本支出的差距越来越大,难以维持医院的正常运转。中国医疗服务价格改革整体趋势不良,政府管理意愿不强烈,医疗卫生服务价格无法反映出真实的技术水平和投入成本。制定相关的医疗服务价格缺少严谨的制度和数据支撑,很难得到医院与患者都认可。并且,政府没有对医疗服务价格进行有系统地评价,也缺乏制度和政策的保护。

  年6月,国家相关部门印发文件,指出医疗服务价格要市场自我调节。2017年5月,辽宁省下发相关文件,文件中明确指出,辽宁省医疗服务价格改革将要推行,确定取消省管医院药品加成,强制各级医院对本医院的服务项目价格进行改革。

  在辽宁省新医改背景下,本文对辽宁省省管城市公立医院医疗服务价格现状和政策执行情况进行全面了解、摸清家底,通过问卷调查、实证分析等方式对政策施行效果进行效果评价,并以理论研究为基础,通过对比国内外医疗服务价格改革经验,对辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革中出现的问题提出切实可行、有理可依的解决方法,为卫生医疗领域相关部门提供数据分析和对策建议,具有一定的指导和借鉴意义。

  第二节 国内外研究现状

  一、国外研究现状

  因为西方国家的政治体制以及发展程度与我国有很大的不同,其对卫生服务行业实施的管理与变革较我国早,国外有关理论相对成熟,在我国医疗改革的进行时,一些理论值得借鉴。

  (一)对患者满意度的调查研究

  对患者满意度的调查研究始于1999年,美国专家凯伦﹒多纳拉等人在全球范围内进行了一个公民对国家医疗体系认可的满意度调查。该调查中,新西兰公民对国家医疗体系的认可程度最低,只有9%;英国公民最高,但也只有25%的公民对国家医疗体系认可。加拿大、澳大利亚地区,有接近20%的被调查者满意本国的医疗体系。只有17%的美国公民认为,国家医疗体系较好,但仍需要对一些方面进行调整,才能令人满意。

  年,有专家在荷兰、德国以及英国三个国家,开展对医疗制度的满意程度的调查。调查显示,高达42%的荷兰公民对政府的医疗体系表示满意,他们认为国家医疗制度可以让公民放心。一直以来,荷兰的国家医疗服务制度都能得到全球各国的一致好评。2005年,一项名为欧洲健康消费指数的调查,系统分析评价了欧洲一些国家的医疗制度。自2010年开始,荷兰一直处于第一位,并且自欧洲健康消费指数存在伊始,从未跌落排行榜前三。

  (二)对医保支付方式的调查研究

  年,荷兰改革引入了DBCs制度,用于医院诊疗服务支付,但由于DBCs费率确定的过高,使当年医院诊疗费用比2005年增长了7.9%。2006年改革也调整了全科医生的医疗服务价格和收入结构,每个全科医生可以获得约52欧元的人头费,此外每次诊疗咨询费约9欧元(15分钟以内,时间越长收费越高)以及其他按项目收费的类型。2006年的初级诊疗费规模比2005年增长了17%,超出预期14个百分点,原因也是费率定的过高以及过度的诊疗咨询服务所致。

  (三)对医保控费机制的调查研究

  美国医疗卫生领域的专家认为,在卫生领域的市场自我调节中,带有明显的不确定性,同时,医患双方的信息并不是完全对称的,并且医疗市场也属于准公共物品,不带有传统市场中的相互竞争,完全让市场进行自我调节并不现实,因此需要政府介入管控。Leger(2000)认为,按人付费是一种可以让医疗服务供给方分担成本的付费方式,能给减少医疗供给方的诱导需求。

  (四)对医疗服务价格形成机制的调查研究

  日本卫生领域的专家经过调查得知,医患双方所得到的医疗信息不可能完全相同,一方面得到的永远比另一方面多,如果是医生方面得到的信息较多,那么诱导患者进行额外的治疗,就无法避免。久而久之,患者一是根本不会再对医疗价格保持信任,也会对医疗机构定价时无能为力,从而无法对医疗价格作出任何有利的举措,完全靠市场进行自我调节,已经无法控制医疗服务价格的走向和趋势,因此即使全部的价格都有市场进行自我管控,也无法得出公平合理的价格以及科学的物价变革。



  二、国内研究现状

  (一)对医疗服务定价模式的调查研究

  中国卫生领域的专家认为,医疗服务价格改革如果想落到实处,就必须让医疗保险部门在定价时展现自己与众不同的功效。纵览世界各国,谈判形成新的物价已经成为当下医疗价格形成的主流。目前看来,我国医疗市场的定价仍然是由政府主导,与先进发达国家的完善制度相比较,差之甚远,政府具有价格的决定权,经过相关部门的共同磋商,直接形成医疗物品的价格,而作为与医疗价格联系最密切的医院和患者,无法参与到制定价格的过程中来。所以,目前的情况,让政府与医患双方坐到谈判桌上来,让医患双方这两个与价格联系最密切主体加入到制定价格的过程中来,可以让医院获得更多的话语权,形成更为合理、更能保证医保基金有效使用、更能体现医疗服务价值的医疗服务定价模式。

  (二)对公立医院补偿机制的调查研究

  中国专家学者调查研究后发现,本质上来说,取消药品加成就是国家对医药价格的一种管控行为,一次性彻底取消药品加成并不是最好的方法,无视医疗物品在生产销售环节中存在的成本差异是不可取的,那将使得公立医院药品盈利不再存在,一定会使得公立医院入不敷支,严重者会使公立医院濒临破产。近年来,我国卫生医疗系统并没有形成一套自我运行的测算成本的体系,价格与成本不互相挂钩的情况普遍存在,缺少公平、科学的调整价格的数据使得改革无据可依。所以,公立医院若想贯彻落实补偿机制的调整,就必须要统一政府各部门的管理,将权力集中,减小改革中遇到阻碍的几率;提高对药品生产销售中的管控力度,彻底剔除用药品收入供给医院运行的陋习;建立以公益性为导向的分步分类的政府投入机制。

  (三)对加强医疗服务价格监管的调查研究

  有中国专家认为,如果要让公立医院的医疗服务价格改革落到实处,就需要将补偿机制重新规划并作出调整,并且要特别对医疗物价进行彻底地改变。调整就需要监督监管,二者不可区分。政府监管的出发点一是有众多理论互相支撑,二是医患双方的共同利益的需要使得监管有基础的动力,所以,强化政府医疗服务价格监管也是新一轮医药卫生体制改革成效显现的重要基础要件。

  (四)对医疗服务价格改革的调查研究

  有中国学者调查研究发现,对于医疗物品尤其药品在生产销售整个环节来说,所有医疗改革的出发点都是为了让医院和药品彻底不再产生联系,让医院不再从药品方向盈利。要实现这个目标,单纯指望完全由政府部门进行监督监管是不可能实现的,必须对现行的药品采购制度和药品流通体制进行改革。

  三、国内外研究现状评述

  我国由政府管理制定的医疗服务价格制度,其变革存在着由强制性转变为诱导性的一个过程,从简单的价格改革变为有序完备的价格改革,从完全管控、自我调节变为管调结合。此次医改,我国相关的医疗服务价格的上涨趋势已经得到了控制,医疗服务价格结构制度的调整幅度非常明显,医疗服务定价形式已经转变为预付制。本文就我国普遍存在的问题,政策理论与实际执行之间,有较大的空隙,可操作性对策不足等方面,对辽宁医疗服务价格改革存在的问题进行研究。

  第三节 研究内容及方法

  一、主要研究内容

  本文的研究对象是辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革对策,以省内部分城市公立医院医疗服务价格改革执行的情况为例,结合国外及其他省市的改革情况及医疗服务状况,以国家关于医疗服务价格改革的基本政策为导向,阐述辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革的现状,通过对现状及改革效果进行分析探索,提出目前辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革中存在的问题,在详细探究具体问题对改革影响的基础上,结合国外和国内其他省市的成功经验,针对目前改革中出现的难点提出切实可行的对策。

  根据上述思路,本论文结构共分为六个章节:

  第一章是绪论,介绍论文的选题背景和选题的出发点,研究分析国外及其他省市关于医疗服务价格改革的现状及述评,整理出适合该论文深入探究的具体研究内容和研究方法,并且要对该论文与之前论文不同的创新点与研究方法初步总结。

  第二章是对医疗的相关概念进行界定与理论研究,分别就药品加成、医疗服务、医疗服务价格及医疗费用的概念进行细化界定,以强调本文中将要讨论的具体问题。通过对医疗卫生行业相关理论的深入讨论,把相关理论当成本文探索问题成因及提出对策建议的基石。

  第三章介绍辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革现状及执行情况。从公立医院医疗服务改革主要内容出发,以部分城市公立医院具体数据及情况为例,以此作为论题深入的数据保障。

  第四章对辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革存在的问题及产生原因进行深入分析,并从问题存在的具体方面,阐述目前存在的问题对于医疗体制及相关部门的影响,以数据及案例,阐述出现问题的原因。

  第五章通过对北京、浙江以及日本等国外的公立医院医疗服务价格改革的具体举措的分析,提炼可供辽宁省公立医院值得借鉴的经验。

  第六章根据前文分析出的具体问题及影响,从目标原则、路径及配套保障措施三个方面,辽宁省公立医院医疗服务价格改革提出具体的对策建议。

  二、主要研究方法

  (一)文献研究法。一是采用相关数据。以2014年-2016年的统计数据为基础,分类选取部分省管城市公立医院数据分析测算辽宁省城市公立医院盈利情况、政府拨款补助、药品加成盈利等情况,为本研究提供数据支撑;二是通过知网等文献检索网站和相关省市文件资料,梳理国内外医疗服务价格试点及改革的具体情况,分析总结归纳其在医疗服务行业领域的价格调整中的经验,对比辽宁省城市公立医院服务价格改革中存在的具体问题,提出有可行性的改革建议。

  (二)经验借鉴法。在借鉴和总结国内外医疗服务价格改革的经验过程中,比较不同国家和我国不同地区有特色的医疗服务价格改革的具体情况,深入分析辽宁省医疗服务价格改革的现状和影响,从而提出合理的适应性对策。

  三、论文创新点

  本文从国家关于医疗服务价格改革的相关政策入手,分析了目前辽宁省公立医院在医疗服务价格改革方面存在的问题及原因。通过部分城市公立医院的具体数据及案例,提出医保医药联动、成本核算、改进定价等切实可行的对策。本文采用的数据与案例,均是近年辽宁省部分城市公立医院的真实数据,对分析问题及提出对策,有较强的针对性。

  第二章 相关概念界定及理论基础

  本章相关概念及理论基础,都会结合医疗服务价格改革的实际出发,对本文理论及对策建议的阐述起到辅助性作用。概念及理论的非关联部分,将尽可能淡化。相关概念与理论基础,后文的相关经验与改革对策中均有提及。

  第一节 相关概念界定

  一、药品加成

  

  2006年,国家发改委提出相关方案,医疗机构销售的药品(县级以上),购价加不超过15%的作为售价,以此获得的收入为药品加成。

  2012年,国家发改委下发相关文件。文件要求,10元以下的相关医疗药品,批发过程的实际差价率为30%,800至2000元的药品,其差价为8%加34元,2000元以上的药品,差价统一为194元。中药饮片差别差率并未在文件中涉及,因为中医医院的中药饮片由于其额外成本如人力等较高,所以仍按照最高25%的药品加成率进行销售。

  2009年,国家提出取消药品加成,通过多渠道、多方法逐渐取消之前政策提出的药品加成方案。卫生医疗领域专家曾提到,从开始研究医改具体方案之初,国家卫生部就开始指示要通过此次医改,并实施取消药品加成的具体方案,彻底结束多年以来的“以药养医”的弊端。但由于多种原因,取消药品加成的政策并未按计划正常执行。

  2012年,相关文件提到,以县级公立医院为首要目标,共同推动公立医院管理、补偿方法、人事、药品供应以及价格改变等综合改革。此后,医疗服务价格改革中的取消药品加成政策,正式开始执行。

  二、医疗服务

  医疗属于第三行业,所谓的医疗服务,就是指医院以患者为主要服务目标,以医学技术和医疗设备等为基本服务设施,向患者提供能满足其治疗、保健等的需求,为患者治病或是满足患者其他健康需求的服务。医疗服务主要包括治疗疾病、保健等其他有关身体健康的各项服务。其他如医院医生态度等其它能附加价值的体验,可以给患者带来额外的利益和心灵上的满足和自信,具有抽象价值,能满足患者精神上的需求。

  三、医疗服务价格

  医疗服务价格是指患者在缴费时的一个标准,其实质就是医院盈利的水平指标,是对医疗费用的真实体现,由政府引导制定。因为医疗服务具有公益性质,医疗服务不同于普通的商品,具有公益和商品的双重特性,国家给予一定数量的财政补贴,并免于缴税。

  医疗服务价格普遍是由政府相关部门制定的,并不会放任市场自我竞争生成价格,通常政府卫生医疗部门制定指导价,再考量国民经济发展水平和患者接受价格的程度来完全定价的所有程序,所以按照这种政策下医疗服务的实际价格与其本身的价值并不会产生任何关联。在全球大部分国家中,医疗服务价格的高低,直接影响了医院的盈利水平,并会极大影响医院的发展走势和服务质量。

  本文讨论的辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革主要包括取消药品加成,调整医疗服务价格,部分差额由政府进行财政补贴。另外,此次医疗服务价格改革,是将群众的身体健康作为改革的出发点,要让政府与市场互相配合,推动医疗、医保、医药共同调整,争取在2017年结束之际,可以构建完成较为完善合理科学的医疗价格体系。争取在2020年之前,辽宁省可以将基本医疗保障全部覆盖到基层,保障群众的就医需要。

  四、城市公立医院

  公立医院是指政府将医院的指出纳入进财政系统预算的医院,包括国营医院、国家投资建立的医院。公立医院是由国家建立,并不以完全盈利为主要目标,向人民群众提供基本医疗服务的机构。最开始其运转主要由政府有关政策、财政定额拨付款项以及一定范围的收费等方法来支持运作。随着物价的提高和部分地区政府财政吃紧等问题的发生,政府对医疗机构的补助将不足以支撑其正常运转,不能与医疗支出设备费用及医院建设和职工工资等形成动态平衡。

  公立医院作为我国社会主义医疗服务体系的主要组成部分,是体现公益性、解决医疗需求、缓解百姓就医难的主体,突出的矛盾问题相对集中。作为具有公益性质的公立医院,就不能以盈利为目标和前期,而是能够成为百姓治病就医的保障。

  新医改的提出,使得医疗机构收入来源,即被多方质疑的以药养医将逐步消失,使得医疗机构和销售药品分开。其中,公立医院通过实施药品进货与销售的区别加价,从其它渠道补充盈利来源。并且,国家也将提高对医院的补偿,用于医院的必要支出等方面,对公立医院担负的公益性等项目给支付特殊补偿。目前,公立医院收入主要依靠项目收费如检查等,出售药品获得的盈利和国家拨款。新医改方案明确要求,公立医院的收入来源将从三项变为二项的收入架构,即逐步减少并最终结束来自售出药物的盈利,具体方案就是逐步取消医疗服务机构的药品加成。

  第二节 相关理论研究

  一、公共物品理论

  公共物品理论主要通过现代经济研究中产生的,按相关领域学者的普遍理解,若个人对一种产品的判断并不会完全影响另外群体的人对该产品认知,那么这种产品就是公共物品。以此,经过多年研究和改善,逐渐产生了公共物品的两个特征,即个人消费的非竞争性与非排他性。消费的非竞争性代表着提高另外消费者的数量不会使之与其它人的消费水平产生冲突,可以说提高消费人群数量的实际成本为零。消费的非排他性代表物品的被人消费要彻底隔离开其它消费者是完全不能够的。有代表性的公共物品包括国防、公共安全等,公共物品如果被政府提供,该政府下的人民都可以使用,同时提高居民的数量正常也不会减少其它居民的国防或公共安全的服务。

  根据学者普遍的观点,信息商品作为公共物品的一部分,造成信息商品的缺失的可能之一,就是市场机制的漏洞。私人市场供应的信息商品不足以满足需要。公共物品理论的专家学者普遍认为,公共产权下的信息商品更令人放心。由此,需要政府干预。干预的方式是信息生产者由国家政府部门担任,对个人信息生产者给予补偿和援助。这种情况下,信息商品普遍只能使用一定的定价模式,也可能是在集体定价的基础上,再进行合适的改变。

  医疗服务价格改革的本质,其实属于一种经济管控,借助公共物品理论,将对探究医疗服务价格改革中存在的问题有着很大的帮助。

  二、价格理论

  医疗服务价格是指医疗机构提供服务时,向就医者收取的相关费用,该价格决定了就医开销,对医患双方都具有特殊的含义。从患者方面考虑,医疗费用的多少将关系到能否有偿付能力以及对医院服务项目的选择,将直接影响就医者的健康福利水平。对于医保机构来说,医疗服务价格的高低将直接影响到收支情况及其利润,以及在负担保险费用时的额度。从医院角度讲,医疗服务价格产生的利润又是医疗机构保持收支平衡的主要手段。我国的公立医院得到收入的方法主要有政府补助和盈利收入这两个方式,盈利收入包括医疗项目的收费和所售出的药品中加成的收入。在政府财政对医院补偿普遍不足以担负医院正常运行的情况下,医疗服务价格就成为了医院经营的主要盈利方式,对医院的发展起着决定性的作用。与此同时,医疗服务价格是很大比重的经济杠杆,在一定程度上影响着医患双方的经济行为,适合的价格水平结构将会决定资源的合理配置与利用。因此,医疗服务价格影响面较大,不止是对隐患双方,更是对全社会都产生极大的影响,历来都是群众瞩目的热点新闻。通过对医疗服务价格水平和结构进行引导,选择合适的费用支付方法促进医院增强效率等是很多地区医疗卫生政策的重要方式。

  医疗领域学者一般认定,医疗服务市场有自己的特殊性,经常出现市场失灵,假如相关部门不对医疗价格进行任何管理,而是放任市场进行自我调节,导致的结果将是市场自我调节缺失效率而且公众也不会接受。政府管理价格的一个重要意义是政府和市场自我调节互相补充,为市场自我调节轨道建立保障,在这个意义上,合理的管理制度是市场自我调节可以正常运行的一项重要保障。市场竞争和国家管理共同发挥作用,让群众得到更多就医信息和合理有效、符合预期利益的医疗保健服务。

  三、价格规制理论

  规制,是国家对非宏经济市场进行指导的一种合理措施,是指被法律认可、具有执法权的部门,按照有关规定对企业所采取的有关监督行政管理的行为。国家规制主要指向企业的价格、销售和生产决策,其目标是要尽可能制止极度不重视公有利益的个人决议。

  因为医疗服务影响到国民的生活幸福,从保护群众利益的角度考虑,国家必须对医院机构进行管理。一般来说,医疗服务市场的政府管理是为了指正医院市场失控而出现的,通常来讲,政府价格规制是在医疗市场的具体体现。医疗服务市场政府规制是指政府根据指定的法律法规对医院等部门进行的管控,以纠正市场自我调节的缺失、保护患者能够接受医疗服务为目的,国家部门以及相关组织依照相关的条例,通过使用各种方法,对医疗机构的措施行为进行规范引导。

  医疗服务价格规制,一般情况下,卫生相关部门在规定范围内与医疗提供者进行就医患双方合理接受的价格水平协商,最终制定医院从政府得到补偿的水平。因此,政府对物价的管理控制就成为了价格规制的主要内容。医疗服务价格规制的重要目标是形成合理的医疗服务价格水平和物价制定制度,并会鼓励医院自身发展,使其在保证医疗服务质量的同时,可以努力维持收支平衡。

  第三章 辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革现状

  年6月13日,辽宁省卫生计生委联合6个相关领域厅委办局共同发布相关文件。文件指出,之前由于各种因素未被纳入城市公立医院改革的10个城市,此次必须被纳入进来,接受城市公立医院医疗服务价格改革,同时要按期上报至相关部门进行检查。截至9月30日,此次医疗服务价格改革要对省内所有公立医院进行全覆盖,并且所有的城市公立医院必须坚决执行取消药品加成的政策。文件指出,参加此次医疗服务价格改革的城市,统筹规划城市所有的公立医院,包括省属和军队的医院,也要加入到改革计划中来,并且可以适当激励部分较大的非公立医院也纳入改革中来,使之做到同一个城市同样的改革。各市要坚持以两个出发点,即以问题和目标为立足点,规划合理的改革计划。此次改革要重视多部门联合的相关办法,尽快修改制订合理的改革方向和与之配套的政策,在医院管理和药品价格等方面,政府要及时发布相关计划,采取行之有效的改革方式,尽快处理改革当中突发的问题和风险。各市要制订相匹配的改革管理体制,彻底贯彻完成对公立医院的全方位管理,着重增加对公立医院医疗服务价格不合理溢价的调整力量。

  第一节 辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革主要内容

  一、取消药品加成

 

     2006年,国家发改委提出相关方案,医疗机构销售的药品(县级以上),购价加不超过15%的作为售价,以此获得的收入为药品加成。这一政策在全国的医院等机构开始实行,在当时国家对医院补偿不够的情况下,依靠医院对售卖药品所得利润来支撑开销。

  为了更好地解决医疗机构对售卖药品盈利的过分依靠,彻底解决群众看病贵的难题,1997年,卫生相关部门开始倡导医疗机构“医药分开”。2000年,卫生相关部门提出,在逐渐调整政府对医疗机构的补偿份额和调整医院药品价格的基础上,把医院的药房改制成为其旗下的药品零售企业。1997年,国家发改委提出,政府管控特定药品的价格,要明确好药品的最高销售利用率利润率,并根据药品生产销售的各环节制定了科学的制度。

  为了贯彻落实国家深化医药卫生体制改革、推进城市公立医院综合改革的总体部署,根据相关文件,经省政府同意,截止日期2017年8月31日,辽宁省城市公立医院将开始进入医疗服务价格改革的新纪元,开始实施取消药品加成的政策,实行零差率销售。

  2017年8月26日零时,沈阳等10个市(鞍山、本溪、锦州和盘锦分别于2015和2016年完成医药价格改革)均启动了城市公立医院医药价格改革,执行取消药品加成的新政策,调整了医疗服务价格。

  省管医院医药价格改革范围是除锦州医科大学附属3所医院(已于2016年完成了医药价格改革)以外的20所省管医院,调价总额为15.4亿元。我省公立医院现行医疗服务项目共4286项,上调2601项,占比61%,下调549项,占比13%。

  二、调整医疗服务价格

  此次改革的方向就是要突出强调我国公立医院具有公益性质的本色,彻底废除以药补医的陋习,完全彻底地取消药品加成相关政策,同时科学有序地改革医疗服务相关价格。公立医院的经济补偿将不再有药品盈利。强化医疗、医保、医药“三医”联动机制,增强改革的整体性、系统性和协同性,保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加。

  此次改革,卫生医疗相关部门提出,要始终坚持“总量控制、结构调整、有升有降”的实施准侧,使医疗服务价格彻底降下来,因此医院减少的盈利将通过提高其他方面的价格或政府予以补偿。

  三、相关配套政策

  辽宁省卫生计生委主要领导发表过关于新医改的见解,他表示,新医改要将群众的身体健康作为改革的出发点,要让政府与市场互相配合,推动医疗、医保、医药共同调整,争取在2017年结束之际,可以构建完成较为完善合理科学的医疗价格体系。争取在2020年之前,辽宁省可以将基本医疗保障全部覆盖到基层,保障群众的就医需要。

  辽宁省提出了具体的改革目标,概括起来为“5个增加、4个提升、3个破立”。

  “5个增加”就是要增加县以下级别医院卫生所的基础设施,增加中药药品的销售渠道,增加私营医院,增加目前不够完善的科室数量,增加其他配套设施。“4个提升”就是要提升医疗保险的水平;提升医疗物品销售的能力;提升综合监管能力,确保依法、规范、有序提供医疗卫生服务;提升医院服务水平和治病能力。“3个破除、3个建立”就是要破除城市公立医院收入为王的战略;破除非法行医,医疗价格管控不力的旧有弊端;破除医疗与公共卫生各自为战、管理碎片化的状态,建立疾病综合防治新机制。

  此次改革,物价与卫计、人社、财政等部门互相紧密配合,部门之间沟通协调确保顺畅。具体方案的制定和调整均由各部门协商讨论确定,重大问题由各部门主要领导决策。

  第二节 辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革执行情况

  一、器械化验类费用普遍降低,人工费用普遍提高

  此次改革涉及的城市公立医院共344家,其中,省管医院20家,各市324家。在取消药品加成之后,医疗机构所减少的盈利由政府价格补偿、财政补贴和医院自我解决的三部分补偿,比例为:90%:5%:5%。经测算,省管城市公立医院中,取消药品加成需补偿的总金额约为110054万元,实行政府指导价管理的医疗服务项目共4286项,此次改革上调的医疗服务项目累计2601项,平均上调幅度45%,上调价格带来的增收合计约74918万元;下调的医疗服务项目累计549项,下调价格导致的减收合计36644万元。各市城市公立医院中,实行政府指导价管理的医疗服务项目共4286项,需补偿金额约218451万元,调高价格项目共计32092项,增收约130400;调低价格项目共计11171项,减收约39484万元。

  

3—1     诊查费改革前后收费标准对比表

项目名称

改革前(元)

改革后(元)

普通门诊诊查费

2

8

专家门诊诊查费

副主任医师

4

12

主任医师

6

16

名专家(市)

15

30

名专家(省)

30

50

名专家(国家)

50

80

急诊诊查费

5

12

门急诊留观诊查费

10

25

住院诊查费

A级6、B级4、C级3

A级12、B级8、C级6

数据来源:辽宁省物价局

大型检查项目平均降幅20.44%,检验项目平均降幅10.38%

 

3—2    大型设备检查项目改革前后收费标准对比表

项目名称

改革前(元)

改革后(元)

备注

16排螺旋CT平扫

240

216

每部位

64排螺旋CT平扫

300

264

每部位

核磁共振平扫

720

560

1.5T

正电子发射计算机断层扫描

7000

6500

PET/CT

数据来源:辽宁省物价局

  以上价格均为省物价局制定的医疗服务项目收费基准价格。改革后省属城市三级甲等公立医院大型医用设备检查治疗(核磁和CT)可在基准价基础上上浮10%;其他参加医改的城市公立医院大型医用设备检查治疗(核磁和CT)不得上浮。

  

3—3     护理费改革前后收费标准对比表

床位

改革前(元)

改革后(元)  

重症监护

90

140

特级护理

60

90

Ⅰ级护理

9

35

Ⅱ级护理

6

25

Ⅲ级护理

3

15

特殊疾病护理

40

75

新生儿护理

20

35

数据来源:辽宁省物价局

 

3—4    护理费改革前后收费标准对比表

床位

改革前(元)

改革后(元)

普通床

A级20、B级15、C级10

A级35、B级30、C级25

普通双人间

A级35、B级30、C级25

A级70、B级60、C级50

监护病房床位费

40

60

数据来源:辽宁省物价局

  二、基本药物管理制度落地,基层体系建设逐步完善

  所有公立医院实行基本药物管理制度,实现网上采购和实体零差率销售,让群众享受利益。公立医院完成了人员编制改革,开启了绩效工资制度,市级财政部门以奖代补资金,县级财政设立了医改综合专项补偿资金。各级医院依照绩效考查结果,政府及时拨款。

  将近90%的国家建设的公立医院投入使用,为基层医疗机构培训医务人员上万人,完成330名公立医院在岗人员的转岗培训。

  三、建立公立医院改革试点,促进基本卫生服务均等化

  此次医改,鞍山市作为医院改革试点,在公立医院医疗服务价格改革中有着很大的突破。根据省里要求,鞍山市建立了三个大型的医疗服务集团,为合理配置医疗服务资源迈出了扎实的一部。鞍山市也主动实行政府和医院管理不互相干扰的新模式,并且新设公立医院管理局,作为管理公立医院的专职机构。鞍山市推行医院和药品分开的政策,全速推动公立医院多方位的发展。

  辽宁省医疗服务价格改革,有多项基层医疗设施纳入到计划中来,大力建设基本卫生服务机构,目前,我省平均卫生服务预算已经达到25元,医疗均等化进程已逐步加快。

  四、基本医保制度建设日趋完善

  医疗保险方面,辽宁省的医保辐射率持续升高,基本超过90%的城市人口和农村人口参加了医疗保险和新农合,因历史原因导致的参保难的问题得到解决;医疗保险的保障措施进一步提高,200元的补助标准已较往年有较大的提升,在政策范围内的报销比例也呈现持续上升趋势;缴费模式发生转变,统筹调配后的门诊收费更加方便便捷;救助能力增强。

  第四章 辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革存在的问题及原因分析

  第一节 辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革存在的问题

  一、公立医院收入减少,成本控制不足

  年上半年,辽宁省卫生计生委采用中国医科大学附属的第一医院盛京医院、第四医院等16家公立医院作为样本,对其经营状况,包括药品收入占比等指标进行了统计,其中,包括13家省属大型三甲综合医院,2家三级医院以及1二甲医院,形成了医疗控费报告。从总体数据上看,辽宁省2016年和2017年上半年医疗费用总体增长,但同时也出现了两极分化,其中2017年辽宁省人民医院、辽宁中医药大学附属第二医院、锦州医科大学附属第三医院仍旧面临亏损,亏损幅度分别为-10.77%、-3.24%、-1.97%(如下表)。


4-1    2016、2017上半年辽宁省16家医院费用增长率和药品收入占比表(%)

单位

2016

2017

医疗费用增长率

药品收入占比

医疗费用增长率

药品收入占比

中国医科大学附属第一医院

10.4

42.19

4.87

36.71

中国医科大学附属盛京医院

13.14

34.74

11.77

36.75

中国医科大学附属第四医院

49.98

40.36

6.99

39.42

中国医科大学附属口腔医院

10.81

8.79

22.15

8.04

大连医科大学附属第一医院

13.51

37.29

8.15

35.19

大连医科大学附属第二医院

20.39

33.41

11.45

32.63

锦州医科大学附属第一医院

14.53

36.83

8.96

31.91

锦州医科大学附属第二医院

15.26

11.59

0.81

9.21

锦州医科大学附属第三医院

20.13

42.3

-1.97

33.59

辽宁中医药大学附属医院

19.81

38.2

13.94

35.13

辽宁中医药大学附属第二医院

22.16

32.8

-3.24

30.84

辽宁中医药大学附属第三医院

-5.4

13.79

16.29

11.8

辽宁中医药大学附属第四医院

4.15

26.61

4.66

29.82

辽宁省人民医院

15.64

48.04

-10.77

46.3

辽宁省肿瘤医院

21.48

48.55

20.43

41.36

辽宁省第三人民医院

8.89

43.19

8.53

40.6

数据来源:辽宁省卫生和计划生育委员会




 

  按照省定要求,辽宁省破除“以药补医”,各类公立医院于9月底前停止从药品方面盈利。目前看,以上16家具有代表性的医院,将在没有财政和调整医疗服务价格前,面临收入减少甚至亏损更严重的局面。从上表看出,与2016年相比,2017年各大医院的药品收入占医疗收入的比重有所下降,但是经过平均测算,2017年16家医院药品收入占医疗收入的比重平均超过30%,排除专科医院奇异数据,药品收入占比将会更高。其中,省人民医院、省肿瘤医院、省第三人民医院甚至超过了40%。全省所有公立医院全部取消药品加成,“腾笼换鸟”的新医改模式正式启动后,医院的总体收入就只能靠提高医疗服务费和政府补助两个渠道进行补充。

  此次取消药品加成导致公立医院减少的收入,原则上90%通过调整医疗服务价格弥补,5%通过财政补偿,5%由医院自行消化。就目前调整情况看,大型综合性医院往往得到充分补偿,但基层医院尤其是中医、口腔、精神类等专科医院补偿严重不足,未补偿金额最高与最低相差几千万,收入的进一步减少致使医院亏损面进一步扩大,甚至面临经营困难。

  二、医疗服务价格结构仍不合理,资源配置不够优化

  公立医院的非营利性质,导致生存对国家财政的依赖,特别是在财政补贴不足的条件下,多年来,主要靠医疗服务价格维持正常运行,历史上看,医疗服务收费虽经几次微调,但医疗服务价格的扭曲问题仍没有得到根本解决,随着市场化改革,民营医院参与全民医疗,公立医院内医疗体系内的资源错配更加明显,面临的问题更加突出。

  医疗服务价格一方面体现在供应的商品,另一方面应该将医疗服务物化在医生的诊疗活动中,两者应该协调平衡,但是辽宁省多数医院的医疗服务价格结构均不合理。根据调查数据显示,检验科和放射科属于创收盈利最多的两个科室,其中医学检验科以高达89%的成本收益率位居各级医技科室之首,远超临床科室。众多临床科室中,除放疗科、肿瘤科外,其它临床科室收益情况均为负数。根据调查,我省某医院2015年到2016年的数据显示,剔除药品、耗材外的医疗服务收入占比高达48.87%。然而,能展现出医疗服务人员的个人能力和带有一定风险程度的诊疗费、手术费等项目只有11.13%,医疗服务价格偏离医务人员劳动价值较为严重。据调查,大部分医院普遍存在这种需要有特殊职业技能的医疗服务人员人工费偏低,而维护使用检查设备的成本偏高的问题,既不体现成本,也不反映价值和供求关系,在价格形成和调整中,没有充分调动医疗服务人员的积极性,也并没有让医疗服务人员展现出个人价值和能力价值,使医疗服务人员的主观能动性不足。在此情况下,医院为了生存,更加纵容医生通过开立大处方药增加收入,“多开多提成”,自我保护加之利益的趋势使医生更加有动力将注意力集中在药品上。

  三、医疗服务项目价格“一刀切”,不利于分级诊疗形成

  此次改革是利用取消药品加成腾挪出的空间适当调整医疗服务价格,其中突出部分是能够激励医疗服务人员能动性的项目价格,如需依靠特殊职业技能和个人能力的医疗项目。但此次改革的目标落脚点是对取消药品加成后医院的收入缺口进行补偿,因此原则是“总量控制,结构调整”。这种改革方法较为简单,属于“一刀切”,体现为:

  一是未能考虑不同级别和不同类型的医院间存在病种结构、用药结构、诊疗模式、收支情况等方面的较大差异。据调查,此次调整依据总体测算进行补偿,出现部分医院未能补偿到位,个别医院却已过度补偿的情况,尤其是某些专科医院,调价后出现补偿“畸高畸低”的现象较为普遍。

  二是此次调整是除了先行调整的试点公立医院外,由省级价格主管部门对省管的20家医院进行调整,各市再在不高于省管医院的一定比例基础上分别调整,但基本上无论是省管医院还是各市医院,基本执行统一的调价标准,在调价范围以及幅度上较为粗放,没有做到精细化针对性测算,基本上在管理权限内对同级别医院同一医疗服务项目价格普升或普降,某种程度上就是“一刀切”模式,这种调整模式未能拉开省、市、县、乡不同等级医疗机构的价格差距,未能完全体现医院等级、医生职称的差异,未能引导分级诊疗的形成,形成引导群众科学就医的效果,改革的成效一定程度受到影响。

  四、医疗服务价格调整滞后,价格严重偏离价值

  医疗服务项目由于关系民生,一直以来实行政府定价管理模式。目前辽宁省实行政府指导价管理的医疗服务项目数量为4286项,虽然一直处于动态调整中,但2017年7月以来放开实行市场调节价的项目数量仅为100项,相对于管理的项目实属九牛一毛。

  从主要经营管理模式上看,政府管理医疗服务项目价格,主要的管理模式是中央定目录,省级及以下价格主管部门会同卫生部门制定目录内的医疗服务项目价格并批复新增医疗服务项目价格。从医疗服务项目来讲,相关文件于2001年开始执行,直至2007年着手调整,持续至2012年方制定并发布新的相关文件。对于医院收费的项目改变而言,在此次调整前,我省执行的《辽宁省医疗服务价格(试行)》是依据《全国医疗服务价格项目规范(2001版)》于2003年制定的,尽管随着科技发展、物价上涨、成本上涨、医务人员和医疗机构水平不断提高,医疗服务价值几经变化,但其价格却一成不变,自2003年制定以后15年来除批复新增医疗服务项目价格外未做调整。

  价格不能真正反映价值的最重要后果就是资源的错误配置和浪费,这种有悖于经济发展规律的管理经营模式,已经严重制约了公立医院的发展,即使这样,国家2009年启动新医改,2012年重新修订颁布规范后,我省的医疗服务项目价格也是在多年后才做调整,致使医疗服务价格偏离成本和价值,也与物价上涨、成本上涨程度不匹配,一定程度限制了医院的经营发展,也不能反映医学科学技术的发展现状。

  五、支付方式易诱导需求,价格监管不够到位

  目前来看,按照患者所接受的治疗项目进行收费,此种收费模式,是目前辽宁省大多数城市公立医院的主流。对于医院来说,医院的收入随着患者进行的医疗服务项目数量和执行的医疗服务项目价格水涨船高。医疗服务专业性极强,前来就诊的患者就医需求又相对紧迫,由之产生医患双方信息不对称,在整个医疗过程中医生始终占主导地位,患者缺乏谈判或讨价还价能力,在支付方式的诱导下,在经济利益的驱动下,医院容易产生乱收费现象。

  经查相关举报数据,当前除了反映过度医疗问题,反映医疗服务收费问题也较多:如采取分解项目、重复收费方式变相提高收费标准,未经相关价格主管部门审批,擅自对执行政府指导价的收费项目提高收费标准或扩大收费范围,未经审批自立项目、自定标准收费,医疗器械和医用耗材打包收费、漫天要价,其他服务项目搭车主服务项目乱收费以及低标准服务高标准收费等等。

  鉴于此种情况,整治医疗乱收费和行业不正之风,需要政府部门的密切配合、大力监督。然而在中国,城市公立医院一直以来都是对于价格使用“统一政策,分级管理”的模式,卫生领域的监督环节并不少,在辽宁省,物价、卫生等行业的相关单位负责此环节的监督,管理层级看,分为省管医院和各市管理。所以,以我国国情角度出发,不管是政府抑或是卫生领域相关部门,用此类管理方式,将都会出现沟通困难、协调障碍的情况,导致监督单位互相重叠、成本增加但利用率极差,使得医疗价格监督管理出现真空。

  第二节 辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革存在的问题原因分析

  一、财政投入不足,医院成本控制乏力

  在我国,城市公立医院是医疗服务体系的主体,在提供基本医疗服务、诊疗急危重症和疑难病症以及培养医疗卫生人才等方面意义重大、不可替代。鉴于其公益性属性,政府财政需要在以上方面以及基础设施建设、大型设备采购以及政策性亏损等方面予以投入和补偿。但从辽宁实际情况看,近几年区域经济下滑明显,影响了政府税收等财政收入,在政府补助这方面,各级财政出现了补助偏低,和各地财力不一的情况,导致名义上是公立医院,却不能靠财政补助来维持运营。此次取消药品加成导致医院减少的政策性补偿,政府财政也仅仅在名义上负担5%,尚且未完全落实到位。在此情况下,公立医院的主要收入只能靠大幅提高医疗服务费进行补偿,所谓羊毛出在羊身上,药品价格下降为群众减轻负担的利益洼地,却由于医疗服务费用的增加而填平,使全省公立医院的价格改革效果大打折扣。破除运行多年的“以药补医”扭曲补偿机制,出现“按下葫芦浮起瓢”的问题值得高度关注。

  另外,辽宁省公立医院成本控制乏力也是造成医院收入减少的重要原因。如果对成本不加以控制,那么医院的发展将没有效率可言,增加盈利更是天方夜谭。目前来看,公立医院是我国社会主义市场经济的主要服务力量,不存在残酷的资本竞争和市场竞争,这也导致了公立医院管理者未把成本预算放在首要考虑的位置。辽宁省城市公立医院,属于国有资产和国家管理企业,管理者很难去考虑财务投入和回本的比例,更不会侧重考虑成本对医院的重要意义,即使财务部门中也缺少能够有效制定并开展成本控制工作的专业人员,更是管中窥豹,不能统揽全局,无法在实际执行过程中做到所有成本的管理。随着财政补助不足导致问题的出现,不少公立医院才意识到了成本控制问题。

  二、部门联动机制不健全,配套改革措施不完善

  医疗服务价格改革是项系统工程,涉及面广、政策性强、社会关注度高,牵一发而动全身,改革实践表明,如果只是单纯地指望医疗服务价格改革,就不可能彻底解决问题,也无法完善城市公立医院的补偿机制。目前,医疗、医保、医药分属于价格、人社、卫计等部门,单是医保就又分属两个部门管理:城镇职工和居民医保由人社部门管理,新农合由卫生计生部门掌握。因之不同的管理权限和利益格局限制,各部门在改革方案的规划、价格标准的制定、医保政策的设计以及管办经办上,不协调、不一致由来已久。缺少统一的、明确的联动机制,导致在方案的设计和执行上各自为政,沟通成本高、执行不到位,对政策执行效果的评估和开展监督检查均一定程度上存在局限性,导致改革的效果大打折扣。

  除了缺少完备有效的部门联动机制外,与医疗服务价格改革相配套的改革措施不完善也是导致改革不到位、监管不力的重要原因。当前医保与价格调整的衔接尚不平衡,某些医疗服务项目价格上调部分未能纳入医保报销范围,致使患者医疗费用增加;医保报销未与分级诊疗政策相结合,不能很好实现分流患者就医的目的,均在不同程度上影响了改革的整体效果。

  三、调价依据不够科学,成本核算体系不规范

  对于医疗服务行业来讲,成本的预算是其中的核心关键以及改革的重要依据。2017年开始,辽宁省着手医疗服务价格改革的推动,基本参考“总量控制,结构调整,有升有降,逐步到位”的核心理念,按照辽宁省今年的GPD和物价能力,将公立医院一些医疗项目的价格进行了宏观调控。然而,调控部门的在宏观调控的过程中,并未对市场供求、社会承受能力进行调查测算,分析价格调整对相关行业、消费者的影响,未能针对医疗服务项目开展成本监审和成本调查,调价依据主要是医院提供的成本核算数据和财务数据等。

  然而,国家职能单位在宏观调控的进程中,并没有直接涉及公立医院的日常工作,难以彻底地清楚公立医院的工作流程和基本维护的成本,医院自行统计的相关信息的真实性也无从验证。仅对财务规范做了一定要求,没有形成健全完善的医疗服务成本核算体系。卫生行业相关部门并没有制定出合理测算公立医院投入资金及维护资金的制度,也没有一以贯之的统计渠道,也没有对作为无形成本的医生技术劳务价值给予明确规定,各地区、各医院对人力成本的核算也相差较大,导致成本核算不够科学统一。因此汇总到管理部门的资金参数无法成为调控医疗服务价格的数据保障,多数地方调价补偿仅仅依据相近几年数据预测取消药品加成后减少的医疗收入,价格调整数据支撑不科学、不充分。

  四、定价理论不充分,调价程序不完善

  政府制定和市场调整是我国目前定价的主流方式。然而,我国社会主义市场经济中,城市公立医院属于国有资产,所以完全由政府单独定价,仅有少量特殊的医疗物品由市场自我调整。辽宁省由物价部门和医疗卫生部门联合制定医疗服务的价格。但是在调整价格方面,辽宁省没有具体文件要求,究竟由哪个部门牵头,哪个部门配合,未形成明确的制度。首先,这一次的改革是医疗物品和药品同时的改革,全部依据取消药品加成导致城市公立医院收入减少的金额来同时对体现医护人员劳动价值的基本医疗服务项目进行调整,以总量控制为原则,很少考虑到成本因素;其二,医疗服务项目定价理论不足,尚无标准价格调整数学模型,价格的调整、制定还要依靠专家咨询和参考相关省市价格,缺乏系统完备科学合理的价格形成机制。

  另外,调价程序不规范、不完善也是造成调整不到位的原因之一。国家发改委和辽宁省物价局曾发布相关文件,物价部门指导物价时,要认真履行法律和相关程序,不能乱作为。但是实际上,公立医院医疗服务项目定价成本并未纳入《辽宁省政府定价成本监审目录》,因此,价格调整仅依据医院提供的成本核算数据,在补偿取消药品加成收入和总量平衡的基础上进行调整。此外,虽然非营利性医疗服务价格纳入《辽宁省省级价格听证目录》,规定,大范围集中调整基准价格及浮动幅度,需由省物价局组织听证,但是否开展听证的标准仍由省物价局确定,而此次调整并未开展听证。与此同时,根据《省物价局关于利益相关方列席政府有关会议制度》,利益相关方列席政府有关会议仅仅是或然事项而非必然事项。由此可知,公立医院在制定价格调整制度的过程中并没有主导地位,甚至并没有参与权,作为消费者的患者更是无权涉足价格政策制订始末,相对处于被动地位。各利益相关群体没有有效的参与途径,致使价格的制定不能完全合理体现社会需求和医疗价值,也经常难以协调满足各利益方的期待。

  五、医疗服务价格未建立动态调整机制

  与普通商品价格相比,基本医疗服务价格最大的特点是其公共物品属性,受供求关系、替代品和消费者心理因素等市场因素影响较小,而受政策性因素、自然因素等影响较大。因为医疗卫生领域是一项公共事业,本身带有公益的性质,对于这些项目价格的改变会让全社会瞩目,调价敏感度高,除考虑成本补偿之外还要慎重考虑居民治病负担、医保承受能力及政策导向等因素。此外,医疗服务领域的科技创新和服务提升,医院的成本和收入结构变化较大也较为频繁。只是单方面直接定价的固定模式,无法按照医院的收支情况进行科学合理的调整,导致现行的医疗服务价格严重偏离成本和价值,敏感度不高,也不利于推动形成利于分级诊疗的梯次价格体系。

  第五章 国内外医疗服务价格改革的经验及启示

  中国有不少开始医疗服务价格改革的地区里面,北京与浙江省的改革,与辽宁省有很多相似之处,其制度建立与公立医院遇到的难题等,在辽宁省地区,也有同样的问题存在,所以具有借鉴意义。日本、德国以及美国的国情虽与我国有很大的不同,但其医疗制度研究与改革的历史较我国时间长,并有很多先进的科学的医疗制度理念。鉴于日本、德国等地区,大型医院皆属国有,无公立医院的区分,所以对于辽宁省公立医院直接执行的经验借鉴较少,但其完善的医疗制度,对于卫生相关部门,具有指导意义。本章探讨的国外医疗服务价格改革的经验,主要从制度方面加以阐述并借鉴。

  第一节 国内医疗服务价格改革经验

  一、北京市深化公立医院综合改革完善分类补偿机制

  北京医改的重点任务推进医疗资源全分布、建造多个医疗中心,制定康复护理体系建设的指导意见,并鼓励大医院与基层医疗卫生机构共同参与慢性病综合管理和主动干预服务,促进防治结合。

  北京市的医疗服务价格改革,对当下主要销售的多种药品集体在阳光采购平台实行购买。该政策实施后,患者在医院购买药品的费用有着明显的下降。如医改实行一周后,药品阳光采购平台订购金额达到15亿元,累计节约药品费用约1.23亿元,且医院药房等药品供应基本正常。该药品购买政策执行30天之后,通过该平台药品采购累计57.6亿元,节约费用约4.7亿元,节省幅度达8.2%。另外,所有药品取消药品加成,无盈利销售,所出售的医疗药品的价格基本降低了20%。

  二、浙江省调整医药费用“总量控制、结构调整”

  浙江省的医改依照“总量控制、结构调整”的原则,结束了持续多年的公立医院用药物盈利补充医院收入的陋习,除中药饮片外,所有药品取消药品加成,药品方面的盈利收入主要依靠提高其它医疗项目的价格给予补偿。医改后,浙江地区形成了政府补偿、医疗项目收入和未取消药品加成的中药饮片盈利的新型医疗机构盈利体系。根据医保和国家经济情况,接近90%左右的取消药品加成导致的盈利漏洞由提高的医疗项目收费的方式进行补充,尚未补偿的部分,医院进行适量自消以及政府给予适当的补偿。新医改后,在新的医疗体系下,城市公立医院都未出现运营偏差。全省公立医院从入不敷出变为盈利有余。

  浙江医疗保障体系改革的主要内容是“一控一调”。一控是指政府介入管控下的价格调整;一调指的是改变医疗保险的支付比例,提高医保效率。实行药品零差率后,因实行药品零差率所调整的服务价格,当地基本医疗保险和新农合政策按调整后价格执行,同时提高医保报销比例(主要是新农合)。试点县(市、区)同步推进基本医疗保险结算制度改革,实行总额控制下的多种结算方式。

  第二节 国外医疗服务价格改革经验

  一、日本医疗服务价格采取按全成本定价模式

  日本医疗服务领域的定价模式与其他国家不同,其采用全成本定价模式,即按照医疗服务人员花费的精力和时间以及其技术成本为参考,衡量收费标准。

  日本医疗行业管理部门在衡量手术指导价时,会按照日本医疗领域公务人员的平均收入为参照目标,衡量医院及工作人员的收入标准,手术的技术需求将作为一个补充,对总物价进行微调。鉴于无法制定出完全公平的判断手术的技术需求及其难易程度,现在也不存在一个可以衡量一切技术高低的判断准则。日本医疗服务人员的工资水平将代表了其能力的高低,以供患者进行选择。对实际操作水平的判断,会有评定职称一类的方式帮助患者选择。

  在日本,医疗领域管理部门会在平均每两年调整一下各个项目的收费情况。改动会依据国家经济发展等因素以及医院盈利情况进行微调。此举恰是帮助日本增强医疗服务水平和技术突破起到了决定性的作用,其政策会极强地鼓励医务人员持续进步,并且让日本各个医疗服务机构互相良性竞争,在转院问题上不再出现阻碍,促进了日本医疗服务行业向公平方向发展。

  二、德国改变医疗服务付费制度

  世纪90年代以后,为控制医疗费用的长期增长及提高卫生系统的运行效率,德国医改从管制配给转变为强调竞争激励的作用,朝向加强市场竞争和政府干预的管理型竞争模式发展,第三次卫生改革开始。有三方面是以鼓励政策为主的改革。患者方面,实行费用分担机制的改革,增加参保人个人责任,如20世纪90年代大幅增加处方药的自付比例;医保方面,1993和1997年的改革允许投保人拥有自由选择疾病基金的权利(之前仅有高收入的工人拥有此权利),加强了保险基金的相互竞争;医疗机构方面,医疗保险公司为了对支付医疗机构费用的管控,推动了付费方式的改革,采取患者就诊产生的费用与医生职业技能所产生的绩效相结合的模式。然而,由于医疗服务本身的特点,在市场竞争型的卫生系统中,如何保证弱势群体公平地获得卫生保健一直是政府最为关注的问题之一。为弥补市场竞争的不充分,德国政府通过行政和法律手段防止单纯的市场竞争造成的不利影响,并尝试对卫生系统不同部门进行整合。2000年施罗德政府开始实施守门人制度,并取消门诊和住院的严格分离,从而更好的协调家庭医生、与医院提供的卫生保健服务。目前,德国仍处在第三次改革过程中,政策制定者们不再进行重大变革,而是对现有体系进行微调[]。

  德国大多数医院没有药房,只有少数医院有住院药房,且不得对外销售药品。在德国,病人并不需要必须在医院购药。患者与医生、药店之间没有直接的经济交易,都是由医疗保险机构结算所需的医药费用。这样可以使医生专心于诊疗,提高自身技术水平,避免一些不合理医疗行为,为患者提供更好的医疗服务。在德国医疗物品的价格都由国家统一制定,作为医疗保险支付报销的凭证,同时实行药费分担制度等控制药品费用,得到了西方国家的认可。

  在医疗服务领域,德国愿意实现一种多方合作互相竞争的机制,采取放任医疗机构自我生长自我完善,完全由市场调节的管控手段,使用医疗保险创造推动市场自我调节,增加医疗服务质量。医保公司为了确保能够在医疗服务市场具有主导权,将会替代政府监督监管医疗服务机构,并且在使用信息数据方面,也会比政府更加便捷、有力。在国家与医保公司之间的互相合作下,医疗服务机构将会在此种监管中发展的更有能动性,促进了医疗的公平,保障了价格的稳定。

  三、美国医疗服务价格实行动态调整机制

  美国每年发布新的医疗服务价格目录(MPFS),以反映新增项目和需要调整的项目,并建立相应的相对点值。每5年对全部目录进行修订一次。物价的动态调整机制是美国医疗服务行业最显著的特点。

  美国相对价值更新委员会( Relative Value Scale Update Committee,RUC)是医疗服务价格项目及价格调整的重要机构。RUC召集团队进行项目编码及审议投票等步骤,科学合理地使美国医疗服务价格的动态调整变成现实。

  美国政府对医院收费项目的管控始终维持总体平衡的核心,一部分降低另一部分就得增加,始终让财政维持一种平衡。20世纪90年代以来,美国医疗支出比例居高不下,到了2016年,医疗付费已经达到GDP总额的17.6%。美国着手医疗改革以来,美国已经不再使用传统的服务收费,而是让服务质量以及医疗成本来作为支付的依据。此种支付模式在美国发展运行良好。

  第三节 国内外经验对辽宁省城市公立医院医疗价格改革的启示

  一、国外经验的制度启示

  相对来说,国外医疗制度的改革与研究,要比我国提前很多,一些理论和制度也趋于完善和成熟。国情与社会发展的不同,要求我们必须辩证地吸收国外医疗制度改革的经验。日本平均每两年对医院服务的价格项目进行一次改动;德国实行全国统一的药品参考定价制度,并完全执行医药分离的制度;美国的医疗服务价格实行动态调整。这些制度对辽宁省此次医改虽不能完全照搬照抄,但从宏观上具有指导意义。定期调整、医药分离、动态调整,这些制度可以根据辽宁省内公立医院的实际情况,量体裁衣。

  二、国内经验的政策启示

  目前,我国医疗服务价格改革面临诸多挑战。国内各省情况略有不同,但相对于国外经验来说,北京、浙江等地的医改经验,更值得辽宁省借鉴。北京地区实行公开售药,统一定价;浙江省公立医院实行总量控制、结构调整的制度,改变以药补医的弊端。但这些制度存在一定的局限性,如浙江省需要将政府补偿后的差额部分,由医院自行消化,对于经济发展程度不如沿海地区的辽宁省公立医院,是否都有能力自行消化完毕,需要卫生部门实地考察,因地制宜。

  第六章 辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革存在问题的对策建议

  辽宁省城市公立医院医疗服务价格改革中,存在着价格结构、价格监管等等方面的问题,阻碍着改革的前进,也影响着公立医院自身的发展,不利于辽宁省群众就医治病的进一步优化。如何就已存在的问题进行完善优化,一方面需要借鉴国内外相关的成熟经验,一方面需要认清问题的历史原因,针对问题,提出切实可行的对策建议,而不是对过于宽泛的整体国情或普性制度进行修改。本章着力于从可行性出发,贴近公立医院在医疗服务价格改革中遇到的难题,提出有针对性的对策建议。

  第一节 加大政府支持力度,完善医院补偿机制

  实行医院和药品分开政策之前,医院可以对药品进行加成销售的时候,公立医院主要的盈利模式包括政府补贴和药品盈利。这其中占比最高、最主要是药品加成收入,患者付费,政府补偿占比医疗机构收入不到10%。药品加成取消以后,公立医院得到来自市场的补偿减弱,为确保其自身运行和发展,公立医院不得不倾向于依赖不规范的收费与检查行为增加医药收入,开大处方、大检查,其运行机制有市场化倾向,过度医疗现象较为普遍,其直接后果就是导致资源浪费以及卫生费用不合理增长,同时也加重了患者负担。所以,政府要全力支持推动改革,强化补偿制度合理正常运行。

  一、增加政府财政投入,完善多元补偿机制

  取消药品加成后,应逐渐探索多元化的补偿渠道,政府、医疗保险机构、医院及社会等众多主体对医院政策性收入减少带来的资金缺口共同进行补贴。在这个补贴中,国家要出大部分资金,在经费投入上,区分种类,要让各级政府各司其职,按情况分配任务,改善政府医药卫生投入的结构,并制定相应制度,将此种补偿模式固定下来,写进财政预算,每年如数拨付。

  补偿机制并不是公立医院在失去药品盈利后唯一补充经济来源的方法,医保在医保支付审核付费等方面应发挥更为积极的控费功效。目前,北京已实行按病种相关组付费模式(DGRs),这种方式时根据国际疾病诊断分类标准(ICD-9),按照疾病诊断分类进行定额支付,简单说是根据住院患者的病种按定额支付,具有规范医疗行为、控制医疗费用不合理增长以及利于监管、透明等优点。沈阳也已开展相应试点,应因地制宜,吸取成功经验,研究推广这一付费模式,使得创造一种管控医疗支出增多的新模式成为可能。

  二、转变政府职能,引导社会资本参与

  年,国家相关部门发布文件,文件指出,各级医院要强化管理制度的建立,整合医疗资源配置,鼓励私营医院的建立。因此,为缓解地方政府财政压力,同时破解公立医院现有产权制度桎梏,应鼓励采用引入社会资本投资公立医院的医改模式,充分发挥社会资本的力量,大力鼓励社会力量投资健康卫生市场,采取“企业+医院”模式,各类社会资本采用多种方式多种途径参与到公立医院的改制重组和运行经营中。并且,政府部门也当鼓励社会各界的慈善事业,将慈善资金纳入到医疗卫生体系发展的计划中来。

  此外,政府也应进一步转变职能,在医保领域鼓励社会资本参与。政府社保部门负责确定报销范围、报销比例并进行监管,商业保险机构负责基本医疗保险,各医保经办机构之间形成服务竞争,个人自由选择投保医保付费。商业保险机构具有专业的管理能力以及健全的组织网络,应充分发挥其优势,加强对医院诊疗行为、医疗费用行为的监督控制和评估评价,监管审核各医疗机构服务方式和收费,控制医疗成本和运营成本,有效降低不合理医疗费用支出。

  三、推进医疗卫生领域立法,建立健全相关监管体系

  完善的法律法规是保障医疗机构依法依律执业已以及相关政府部门依法行政的基础。在我国,医药卫生领域法律制度还有很多欠缺,政府相关部门要尽早整合资源,面向社会各界广泛征求意见,以期将法律制度补充完整,并让政府以及医患双方清楚了解自己应尽的义务和享受的权利,用法律制度维护医患双方的医疗公平和社会基本保障。

  同时,建立健全医保体系,以法律形式对相关法律法规明确说明,尤其必须使政府、个人、社会清楚知道自己应尽的义务,让这种机制体系固定化程式化,并有法律保障,同时要营造一个良好的监督监管氛围,做好相关法律法规的衔接与协调。

  第二节 推进医疗医保医药联动,加强综合改革与监管

  医疗服务价格改革是项系统工程,涉及面广、政策性强、社会关注度高,牵一发而动全身,改革实践证明,单单推进医药价格改革孤掌难鸣,必须在推进公立医院医药价格改革的同时,应加快构建现代医院管理制度,推进财政、医保、医疗控费、医院管理等方面协同改革,形成政策及监管合力。

  一、加强部门协调合作,破解体制机制堵点

  目前,医疗、医保、医药分属于价格、人力资源社会保障、卫生计生等部门,应建立部门联动机制,实行综合配套改革。由物价部门主抓政策和制度的建立,价格调整政策将趋于合理,科学合理地管控价格调整后的走向;其他部门要互相配合,沟通顺畅,共同研究医疗服务价格改革的前进方向,

  适当时候合并城乡及居民医保与城镇职工医保,统一筹资标准、药品目录、支付水平等具体政策,均衡职工医保,居民医保和新农合的待遇水平,不断缩小差距,最后形成统一的医保制度,促进社会公平。

  二、完善激励约束机制,实施综合配套改革

  医疗服务价格改革不是一朝一夕可以完成,改革既复杂又有规律,改革中建立的各种制度等必须要共同前进,牢记木桶理论,将耗材加成降到最低,降低耗材产品采购价格,减少药品流通中间环节,大幅降低药品流通过程中的费用,优化医疗费用结构,去除医疗服务行为中的利益驱动,减轻患者就医负担。建立合理用药、合理诊疗的医疗机构内在激励和约束机制,激励医务人员提供优质医疗服务,真正体现医务人员劳动价值,控制供方诱导需求,改变现行医保费用支付机制形成的弊端,从而促进医疗卫生事业的良性可持续发展。

  三、建立全方位多层次监管体系,加强医疗服务价格监管

  医疗改革,就是要破除之前只有政府才是物价监督者的弊端,要让市场、患者等等社会因素加入到监督监管价格调整的过程中来。政府对医疗服务价格设定指导价时,要科学合理,要考虑全多方面的因素;放手让市场自我调节的价格,医疗卫生机构要以患者的利益为出发点,兼顾多方面的因素,并且要由社会各界监督监管,不能肆意妄为。在价格监督检查方面,应建立全方位、多层次的价格监督机制,积极发挥社会和群众的力量,发挥辽宁省价格监管平台作用,接待群众关于违法乱收费的投诉,对医疗机构乱收费进行坚决治理。同时,进一步加强医疗机构内部监督管理,以提高医疗服务效率、合理引导医疗机构诊疗行为、控制医疗费用成本不合理增长。

  第三节 完善成本核算体系,建立成本节约机制

  此次改革中,因搞不清楚不合理成本,就很难核验医院提供的服务收支缺口。目前我省医疗服务多以按项目付费为主,若想动态合理调整医疗服务价格,建立以成本和收入的价格调整机制,就要充分了解医疗服务项目的价格与成本之间的偏差,了解公立医院的价格亏损在哪些医疗服务项目中具体体现,就必须建立健全公立医院的成本核算体系。

  一、明确部门责任,健全医疗服务成本核算体系

  在政府财政补偿有限的情况下,公立医院应建立科学、完整的全成本指标核算体系,财政部门从中计算出区域内不同类别医院单病种、服务服务项目的社会平均成本,参考公立医院之前的收支情况和盈利状况,将涉及公立医院的各个方面纳入考核体系范畴中,再通过分析影响公立医院发展的因素作为补充,以此为标准制定人均定额标准,床日付费标准,单病种付费标准。通过健全完善医疗服务成本核算体系,合理测算核算医疗服务成本,横向分析医疗机构内部数据以及医疗服务项目成本数据,可以为政府探索和完善财政补偿办法以及合理定价提供科学依据和有效的数据支持。

  二、深化成本节约和控制意识,建立成本节约长效机制

  医疗服务价格改革的开始后,城市公立医院的行政支出基本明显升高,这使得增强公立医院自我管理能力已经迫在眉睫,深化对成本控制的意识和责任,加强医院内部控制,精细化管理,严格预算管理以及收支管理,根据对城市公立医院的收支情况进行务实可行的分析、管控,才能使公立医院可以降低不必要的支出,更有能动性地服务。

  医疗服务质量是首先需要考量的,除此之外,城市公立医院要考虑增加某种服务项目是否有助于增加医院收入,对不能提高收入的服务项目要坚决剔除,把不必要的成本削减到最低。此外,医院应积极探索开展利用信息化技术进行成本核算的统计与分析,获得更为直观、全面的数据和分析结果,为医院开展成本控制工作提供坚实的基础。

  第四节 改进医疗服务定价方法,建立科学合理的调价程序

  公立医院医疗服务价格主要为政府部门单独制定,虽参考专家意见,但影响极为有限。建立多方谈判机制,邀请公立医院、专家学者和群众等利益相关方参与到价格的制定和调整中,尤其是发挥医保机构和公立医院在价格谈判机制中的重要作用,从而提高价格制定的合理性和科学性,满足群众基本医疗需求同时兼顾控费。

  一、规范完善调定价程序,推进政府定价项目清单化

  由政府直接定价的医疗服务和医疗药品进行统一管理,在系统内的医疗服务和医疗药品的市场竞争程度和供求情况进行定期评估,依据评估结果,适时、及时考虑是否放开实行市场调节,对价格不能符合现有实际的进行调整。对纳入目录清单的医疗服务项目,要进一步规范定价程序,建立健全相应的价格管理办法、定价机制、成本监审制度,确保程序规范、明晰、公开、透明。

  二、改革医疗服务定价模式,充分发挥医保谈判作用

  纵览世界各国,谈判形成新的物价已经成为当下医疗价格形成的主流。这种基于谈判机制的定价模式,可以更加充分保障医保基金的合理有效使用,更加能够体现出医疗服务和医务人员劳动价值。因此,辽宁省也应探索建立政府、医保机构、医院等多方协商谈判的机制,一起加入到医疗服务价格政策及标准的建立中来,形成定价新模式,更加科学合理有效制定医疗服务价格。

  第五节 建立多方参与的医疗服务价格动态调整机制

  在我国,社会主义市场经济体制下,政府制定医疗服务价格一直是主流。制定价格时并未能充分考虑医用原材料成本、医务人员人力成本、固定设施成本等内涵,不能够完全满足市场供求关系,一定程度上影响了医院的运营发展和医务人员的工作积极性。因此,医疗服务价格建立常态化动态调整制度,是非常有必要的。

  一、合理确定调整期,动态调整医疗服务价格

  冰冻三尺非一日之寒,这些年医疗服务价格调整滞后导致医疗资源错配症结根深蒂固,不可一蹴而就。如果想把医疗服务价格改革落到实处,就必须设立常态化机制和科学的制度,将医院收支情况作为参照依据,对价格实行动态调整。可参照日本,基于地区经济社会发展水平、物价水平、医保及社会可承受能力,合理确定价格调整周期,2年即可,定期开展成本测算,如有必要小幅调整医疗服务价格,规避相应的社会风险。

  二、在前期改革基础上,取消耗材加成进一步调整医疗服务价格

  在前期改革的基础上,按照医疗服务补偿合理成本的要求,本着既不增加患者负担、医保且可承受,同时体现医务人员劳动价值的原则,参考社会平均成本水平和财政补偿能力,按照医疗服务项目成本,动态调整医疗服务价格,进一步提高诊疗费、床位费、护理费和手术费等,使其价格反映成本变化。降低不合理的药费、高价耗材费和大型医用设备检查费、检验费,避免出现“以药补医”回潮,甚至于用医疗设备耗材补充医院收入和用检查收费补充医院收入等情况发生,保证医院收支平衡正常运转,患者也不会因此增加治疗费用。

  第七章 结 论

  (一)基本结论

  医疗服务价格改革是项系统工程,涉及面广、政策性强、社会关注度高,牵一发而动全身,调整医疗服务价格关乎社会各方利益,受到普遍关注。

  2017年5月,辽宁省印发相关文件,设定辽宁省医疗服务价格改革的时间表和路线图,并于同年8月取消省管医院药品加成,调整医疗服务价格。

  在辽宁省新医改背景下,本文对辽宁省省管城市公立医院医疗服务价格现状和政策执行情况进行全面了解、摸清家底,通过实地调查、实证分析等方式对政策施行效果进行效果评价,指出我省医疗服务价格存在公立医院收入减少,政府投入不足,医疗服务价格结构仍不合理,医疗服务项目价格“一刀切”,医疗服务价格调整滞后,支付方式易诱导需求多收费,价格监管尚不到位等问题。

  通过总结分析国内外相关管理模式和改革的成功经验,可以看到,政府应逐渐转变在医疗服务价格管理中的职能定位,完善定价模式,改变卫生领域的付费模式,制定卫生领域物价动态管控制度,更好地推动医疗服务价格的改革。

  基于以上研究,本文在辽宁省现有医疗服务价格改革成果基础上,针对目前出现的改革难题,给出进一步深化辽宁省医疗服务价格改革的意见,包括推进医疗医保医药联动,实行综合配套改革,完善成本核算体系,建立成本节约机制,改进医疗服务定价方法,建立科学合理的调价程序,实行分级定价,引导患者合理分流,建立多方参与的医疗服务价格动态调整机制,加强医疗服务价格监管等具体措施,为相关政府职能部门决策参考具有一定的指导和借鉴意义。

  (二)研究局限性

  医疗服务价格改革是项系统工程,涉及面广、政策性强、社会关注度高,牵一发而动全身,其重要意义和复杂程度不言而喻。本文研究的辽宁省医疗服务价格改革,虽然总结了目前的执行情况,分析了改革存在的问题,剖析了产生原因,提出了对策建议,但因距离改革开始仅仅一年时间,相关数据还不完善,对问题查找不够深入全面,原因分析不够深刻到位,提出的对策建议也有待进一步完善。另外,涉及机构改革相关事宜未能尽数考虑。

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